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    Frau Herr
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Klinik/Institution    
Abteilung    
       
 
Ich nehme an der Abendveranstaltung am 22.09.2011 auf Zollverein teil   
 
Ich nehme an der Klinikführung am 21.09.2011 um 17:00 Uhr teil
Ja Nein
 

Ich nehme an der Klinikführung am 22.09.2011 um 15:45 Uhr teil
Ja Nein
ODER

Ich nehme an der Führung durch das „Hundertwasserhaus“ am 22.09.2011 um 16:00 Uhr teil
     
Bemerkungen:  
     
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Die Anmeldefrist endet am Freitag, den 19. August 2011

 

Teilnahmegebühr:

80,00 € für den Kongress
25,00 € für die Abendveranstaltung

 

Nach Erhalt der Rechnung überweisen Sie bitte den Rechnungsbetrag auf folgendes Konto:

Stichwort KMT-Kongress und Name
Zeitsprung GbR
Konto: 4569741
BLZ: 360 200 30

IBAN: DE 63 3602 0030 0004 5697 41
SWIFT-BIC : NBAGDE3E